• 出産育児一時金等内払金支払依頼書(A4, 117KB)

• ※申請書式はPDF形式です。
• ※A4サイズで印刷してください。コピーに利用した紙の裏に印刷した申請書は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• ※提出者ご本人の直筆でご記入ください。
• ※申請書類を記入するときは、鉛筆は使用しないでください。訂正したいところは、訂正印を押してください（修正液等は使用しないでください）。

【添付書類】

• 出産費用の領収・明細書の写し
  （医療機関等が当組合に請求する専用請求書の内容と相違ない旨が記載されているもの、および産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です。」の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）

健保組合の締切日は毎月7日（会社休日の場合は、その前稼働日）
長期連休の際は、早まる場合があります。
事業主経由でご提出ください。

支給日は毎月20日（支給日が土・日・祝日の場合はその前日）
書類の不備（添付書類の不足、記入モレ、記入ミス等）や
書面内容に調査（医師への照会等）が必要なときは支給が遅れます。

• 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
  

  （受取代理人となる医療機関等による記名・押印その他必要事項が記載されているもの）

• 出産育児一時金請求書(A4, 297KB)

• ※申請書式はPDF形式です。
• ※A4サイズで印刷してください。コピーに利用した紙の裏に印刷した申請書は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• ※提出者ご本人の直筆でご記入ください。
• ※申請書類を記入するときは、鉛筆は使用しないでください。訂正したいところは、訂正印を押してください（修正液等は使用しないでください）。

【添付書類】

• 医療機関等から交付される合意文書の写し
  （直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨および申請先となる当組合名が記載されているもの）

• 出産費用の領収・明細書の写し
  （直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨が記載されているもの、および産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です。」の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）

健保組合の締切日は毎月7日（会社休日の場合は、その前稼働日）
長期連休の際は、早まる場合があります。
事業主経由でご提出ください。

支給日は毎月20日（支給日が土・日・祝日の場合はその前日）
書類の不備（添付書類の不足、記入モレ、記入ミス等）や
書面内容に調査（医師への照会等）が必要なときは支給が遅れます。

海外出産の場合、以下の添付資料が必要になります。

• 海外出産を行った医療機関等が発行する書類（出産証明書）
• これらの日本語和訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し（※）
• 海外の医療機関等に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書（※）

• ※当該海外出産に係る被保険者の子の扶養認定が同時に行われる場合は省略可