病気で仕事を休んだとき

• 傷病手当金・傷病手当付加金請求書
• 延長傷病手当付加金請求書

• ※申請書式はPDF形式です。
• ※A4サイズで印刷してください。コピーに利用した紙の裏に印刷した申請書は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• ※提出者ご本人の直筆でご記入ください。
• ※申請書類を記入するときは、鉛筆は使用しないでください。訂正したいところは、訂正印を押してください（修正液等は使用しないでください）。

健保組合の締切日は毎月7日（会社休日の場合は、その前稼働日）
長期連休の際は、早まる場合があります。
事業主経由でご提出ください。

支給日は毎月20日（支給日が土・日・祝日の場合はその前日）
書類の不備（添付書類の不足、記入モレ、記入ミス等）や
書面内容に調査（医師への照会等）が必要なときは支給が遅れます。

支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。

• 病気・けがのための療養中のとき
• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日以上休んだとき
• 給料等をもらえないとき